Antragsformular für Ihren Rundumtarif für nur 17,45 Euro pro Monat - Sofort und alle 2 Jahre neue Gleitsichtbrille im Wert von 499 Euro
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Zypern
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Tätigkeitsstatus
Angestellter
Arbeitsloser
Auszubildender
Beamter
Beamter in Ausbildung
Hausfrau/-mann
Pensionär
Rentner
Selbstständiger
Student
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Arbeitsloser
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Beamter
Beamter in Ausbildung
Hausfrau/-mann
Pensionär
Rentner
Selbstständiger
Student
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Werden Sehhilfen (Brillen oder Kontaktlinsen) getragen oder sind sie erforderlich?
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Ja
Nein
Bestand bereits früher bei der Union Krankenversicherung AG (UKV) eine Versicherung bzw. wurde Versicherungsschutz beantragt?
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Ja
Nein
Sind Sie Grenzgänger?
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Ja
Nein
Besteht eine Schwerhörigkeit oder Gehörlosigkeit? Wird die Frage mit „Ja“ beantwortet, gilt: Ich bin damit einverstanden, dass für Hörhilfen kein Versicherungsschutz besteht.
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Ja
Nein
3. SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende SEPA-Basislastschriften
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Ich ermächtige die Union Krankenversicherung AG (Gläubiger-ID: DE69UKV00000157419), die Beiträge von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Auf dieses Konto sollen auch meine Versicherungsleistungen überwiesen werden. Zugleich weise ich meinen im Antrag genannten Zahlungsdienstleister an, die von der Union Krankenversicherung AG auf mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. (Siehe auch Hinweise zum SEPA-Lastschriftmandat in den „Weiteren Vertragsunterlagen und Zusatzerklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person“)
4. Vertragsgrundlagen
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Ich habe das Produktinformationsblatt, das Kundeninformationsblatt (inkl. Widerrufsbelehrung) und die Versicherungsbedingungen zur Kenntnis genommen.
Produktinformationsblatt
Kundeninformationsblatt
Versicherungsbedingungen
Außerdem bestätige ich, dass ich die Widerrufsbelehrung und die Hinweise und Erklärungen im Informationsblatt "Weitere Vertragsgrundlagen und Zusatzerklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen" zur Kenntnis genommen habe.
Ich habe die nachfolgenden Einwilligungserklärungen gemäß §4 des Bundesdatenschutzgesetzes und die Schweigepflichtentbindungserklärungen in Dateiform erhalten und zur Kenntnis genommen. Den dort getroffenen Aussagen bezüglich des Umgangs mit personenbezogenen Daten stimme ich ausdrücklich zu.
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Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden.
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Zu Ihren Gunsten erfolgt die Schweigepflichtentbindung ausschließlich im Einzelfall (siehe Punkt 2.1. der Einwilligungs- und Schweigpflichtentbindungserklärung, Möglichkeit II).
Abschließende Erklärung
Mit dem Klick auf "Jetzt zahlungspflichtig online beantragen" bestätige ich, dass der Antrag inklusive der Angaben zum Gesundheitszustand alle von mir gemachten Angaben enthält und bin damit einverstanden, dass der Antrag elektronisch an das Versicherungsunternehmen weitergeleitet wird.
Die mit * gekennzeichneten Tarife werden parallel angeboten. Die Erläuterung in dem Informationsblatt "Weitere Vertragsgrundlagen und Zusatzerklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen" habe ich gelesen.